不容忽视强直性脊柱炎患者的精神心理异常
强直性脊柱（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎性疾病，累及骶髂关节、中轴骨，有时也可累及外周关节、关节周围的附属组织以及内脏器官。AS的患病率、致残率均较高，尤其多数在创造力最丰富的18~22岁发病，严重影响患者、家庭及社会生产力构成，易对患者的心理产生不良影响，严重者会出现焦虑、抑郁，甚至自杀行为。被确诊AS对多数患者来说是一种心理应激，适度的心理应激不但对个体的成长、发展有利，而且对人体健康和功能都有积极的促进作用；但心理应激超过个体的承受能力，则可使个体出现情绪反应。多数情况下这种不良情绪反应会逐渐减轻或消失；但部分患者的负性情绪持续存在，对其躯体、心理和社会功能带来显著负面影响，并且会彻底破坏患者的日常生活，使生活质量显著下降。
个体的躯体、精神和社会状态密切相关，躯体状况不良可以影响精神健康；反过来心理症状，例如抑郁或焦虑，也可以导致躯体状况恶化。但目前AS患者的心理症状在就诊过程中却最易被忽视，心理症状与AS的关系如何？心理症状的诊治存在哪些困难与误区？如何克服这些困难？现从AS患者心理症状的表现及研究现状出发对此做一阐述，希望引起风湿科医生的重视。
1AS患者常见心理异常的研究现状及评估工具
1.1 常见心理异常：
AS患者的心理症状主要表现为焦虑、抑郁、恐惧及疲劳。
短期的焦虑反应可以增强患者对下一步情况的预期，并做好充分的准备，同时促使患者寻求帮助以及采用积极的应对策略。但是持续性、病理性的焦虑反应会发展为焦虑症，破坏患者的社交及工作能力。大多数患者不懂得慢性病的概念，而是以每一天的变化来判断病情的好转或恶化。当治疗效果暂时不明显时，患者极易产生焦虑情绪，对医生产生不信任感，反过来加重AS症状，降低患者应对疾病和疼痛的能力。As患者的焦虑具体表现为：紧张害怕、不安和痛苦等主观体验；有时会易激惹，无故发怒；精神运动性不安（坐立不安、心神不定）；骨骼肌紧张、颤抖、两手湿冷、心悸、胸闷气短、心前区不适或疼痛、呼吸频率加快等。
抑郁是最常见的、也是最易被忽视的心理症状。隐匿性抑郁在AS患者中比较多见，患者的情绪低下和忧郁症状并不明显，突出表现为各种躯体不适症状，如躯体疼痛、心悸、胸闷、中上腹不适、气短、出汗、消瘦、失眠等。AS患者多为青壮年，由于疾病的原因耽误了学习和工作，疼痛、僵直及畸形限制了患者的躯体活动，慢性疲乏又可进一步引起躯体功能障碍，生活需要他人帮助。AS的这些症状使患者感到自主性和自尊心强烈受损，对康复失去信心，易出现抑郁情绪。表现出情绪低落，自我评价过低，感觉前途一片黑暗；丧失对生活、工作的热忱和乐趣，常闭门独居；思维迟缓、记忆力减退；强烈的无用感、无价值感、无助感，甚至自杀。
恐惧是面临现实的或想象中的危险、或即将受到伤害时所产生的害怕体验。AS患者的恐惧通常伴有回避倾向，对疼痛的恐惧导致患者逃避其认为与疼痛发生或加剧有关的活动（体力、社交和职业），即使躯体上可能已经康复。在急性发作期这种反应是适应性的，休息可促进恢复，但在康复期继续保持逃避态度则会导致能力丧失和焦虑。主要表现为：失去理智不知所措，四处求医丧失信心；不承认事实，过度担心，疑惑心理导致不断求证。
疲劳包括3种模式：神经肌肉患者的肌无力，躯体疾病所致的疲乏，精神性的疲劳。AS患者的精神疲劳属于心理症状，其特征是：反应迟钝、处理日常工作的能力降低，劳动能力降低；睡眠后通常不能恢复体力，患者常诉早晨最疲倦。患者体验到“我不想做任何事”，当提供活动的机会时，患者会说“我不喜欢参加”。大多数研究表示抑郁是疲劳最强的预测因素，但同时研究也一致表明抑郁独立于疲劳，与疾病活动性或实验室炎性指标不相关。
1.2 AS患者心理异常的研究现状
焦虑在普通人群中发病率为7%~18%，在慢性疼痛患者中高达20%~40%。国外报道75%的AS患者有精神障碍的表现，其中有抑郁表现者占43%。慢性下腰痛患者重症抑郁的患病率大约是普通人群的3~4倍。在确诊后的2.4年逐渐出现抑郁症状的风险很高。我们的研究小组于2010年11月至2011年3月对解放军总医院风湿科门诊就诊的AS患者进行心理评估和一般情况调查。结果显示，在所有接受调查的318例患者中焦虑的检出率为42.7%，抑郁的检出率为41.4%，焦虑和抑郁共病的检出率为30.3%；并且女性、年龄>27岁、病程超过6年的AS患者抑郁和焦虑的检出率更高。
一些前瞻性研究显示，恐惧情绪导致下腰痛患者的症状持续存在。Sieben等进行的一项关于急性下腰痛的前瞻性系列研究显示，25%的患者在前2周恐惧水平非常高，1年之后这些患者出现更多残疾症状，因此应该在疾病早期识别出恐惧一逃避信念。Grotle等在挪威奥斯陆进行了一项关于50例慢性下腰痛患者的恐惧情绪调查，采用恐惧一回避信念问卷分别在患者就诊的第3、6、9和12个月时评估，结果发现慢性下腰痛患者的工作恐惧和躯体活动恐惧得分高于急性患者；并且急性组工作恐惧得分是1年后疼痛和残疾的有效预测因子，慢性躯体活动恐惧得分是残疾的有效预测因子。
疲劳是亚健康人群最常见的表现，不同程度地影响人们的生活质量。随着医学模式的转变及对生活质量的逐步重视，对疲劳的研究也越来越受到研究者的关注。疼痛和僵直是AS患者的主要症状，而疲劳最近才开始被认为是一个会对患者产生极大影响的重要症状。30%~70%的风湿性疾病患者报告有疲劳，50%存在疲劳的患者认为他们的医生对这一症状未予充分的关注，只能独自与疲劳斗争，很少能够成功控制疲劳。
1.3 AS患者心理异常的研究工具
对于AS患者心理症状的研究最初主要集中于焦虑和抑郁情绪，普遍采用心理评估的方法对AS患者进行问卷调查。使用较多的问卷包括：焦虑自评量表（SAS），抑郁自评量表（SDS），Beck抑郁问卷（BDI），医院焦虑抑郁量表（HAD），症状自评量表（SCL-90）等。侧重于对焦虑和抑郁进行横断面研究，分析其在AS患者中的分布，症状的严重程度，以及与炎症指标、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数、功能指数、测量指数的相关性。
近年来研究者逐渐开始重视AS患者的疲劳和睡眠障碍，因为这些症状与生活质量以及工作能力联系更密切；也基本采用问卷调查的方式进行研究，通常使用情绪状态测试的疲劳量表（fPOMS）、疲劳量表（FS-14）、疲劳评定量表（FAI）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）。各式各样的生活质量量表不下几百种，针对AS患者应用较多的问卷有：健康调查简表（SF-36）、强直性脊柱炎生活质量问卷（AS-QOL）、世界卫生组织生活质量测定量表（WHO-QOL）等。生活质量评价的应用，使健康测量发生了从物质到精神，从客观到主观的转变，充分反映了健康与生理、心理和社会之间的密切关系。
之前的研究使我们对AS患者的心理症状有了一个大致的了解，但这些仅仅是冰山的一角，心理症状产生的机制、影响因素、干预方法都还有待探索。目前，已经有学者开始关注这一领域。作者等进行了一项关于AS患者焦虑和抑郁症状产生的心理中介因素的研究，结果显示，伴有抑郁、焦虑的AS患者与不伴抑郁、焦虑的AS患者相比，其应对方式、心理控制源等差异均有统计学意义。
2心理异常与AS的关系
焦虑、抑郁和AS之间的密切关系已经很明确，但是具体的解释还有争议。焦虑和抑郁会明显地影响疾病的发展、转归，疾病引起的慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响，使得疾病的症状和不良情绪长期共存。长期处于焦虑、抑郁的消极状态下，机体淋巴细胞增殖减少，自然杀伤细胞活性降低，血液循环中自细胞和抗体的数量改变，导致免疫功能减退，易感染而加重AS症状。研究显示，抑郁与风湿科患者的症状严重程度相关。促炎症反应细胞因子尤其是白细胞介素（IL）-1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α可导致抑郁旧，这些研究结果引发了相当多关于风湿疾病中细胞因子所起作用的讨论。
恐惧-回避信念在慢性疼痛患者因病致残中起着相当重要的作用。恐惧-回避理论认为：恐惧-回避行为引起恶性循环，患者认为疼痛正在破坏患病部位，因而当疼痛持续时他们避免过多的运动；结果患者会把肌肉紧张时引起的肌肉牵拉感当作疼痛。随着时间的推移，这种机制通过疼痛的神经传导通路投射到大脑的相应区域，通过中枢致敏作用使引起痛觉的外周刺激需要量逐渐减少；周围神经感觉区也比以前增加，以感知更大范围的疼痛。这种机制的结果就是，局部的病理过程被弱化，而痛觉和痛觉感知区域被强化；继发于这种变化，在做简单任务时恐惧一回避行为通过疼痛环路产生明显的疼痛，导致症状自我强化。这就形成一种理论假设，患者在没有局部病理过程的部位感觉到疼痛，而在这个区域形成中枢疼痛环路。
3 AS患者心理异常诊治中的困难与误区
风湿科医生在面对AS患者时，往往较多关注其躯体情况，而忽视心理症状的存在。当然这一现象并非仅存在于风湿病专业，2004年复旦大学公共卫生学院完成的《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，在北京、成都、广州和上海4个城市的12家三级综合医院，抑郁症患者正确诊断率为5.4%~15.8%，焦虑症患者正确诊断率仅为0~5.7%；抗抑郁治疗率为3.6%~15.8%，抗焦虑治疗率仅为0~5.7%。造成这种情况的原因大致有以下几方面。
3.1精神障碍躯体化
人们普遍认为心理障碍的表现仅限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、多思多虑等，认识不到其会引起躯体不适症状，并且人们更愿意体谅和接受躯体疾病而非心理障碍。由于焦虑、抑郁情绪常伴有明显的躯体症状，患者常将自己的不适归因于躯体的器质性病变，因此也很少会提供情绪方面的主诉，其求诊最常见的3个症状通常是疲劳、疼痛、胃肠道与心血管症状。假如不从生物。心理一社会医学模式去思考，就会使疾病的诊断扑朔迷离，难以把握。
3.2精神障碍与躯体障碍共病
患者同时具有躯体疾病和不同程度的精神障碍，两者交互存在、互相影响，以共病形式存在。躯体疾病带来的不适使患者情绪障碍加重，而严重的焦虑/抑郁情绪也会使得躯体疾病加重，最终导致疾病呈现慢性化、长期化、复杂化，给临床诊断与治疗带来极大困难。
3.3识别精神症状手段有限
精神和生物医学分属不同的医疗范畴，诊治方法差异较大。医师和患者都更愿意用躯体疾病解释症状，且习惯于靠实验室检查诊断疾病，而精神症状目前尚缺乏确凿的实验室检查方法，对于风湿科医生来说最简便的方法还是使用心理量表评估对患者进行初步诊断。以抑郁量表为例，熟练掌握之后，评估一个患者大约需要5 min的时间。
4 走出误区
4.1重视问诊，采用综合治疗方案
提高对AS患者心理异常的诊治水平，首先需要从重视心理症状开始，问诊是第一步。在临床工作中有一个值得注意的现象，伴有抑郁症状的患者虽然主诉为躯体症状，但当直接询问精神症状时，有近90%的患者予以承认。这也提示，医生对患者心理问题的关注会提高患者心理问题的报告率。对明确伴有心理症状的AS患者，应当采用兼顾躯体和心理的综合治疗方案。由于对精神类药物的不熟悉，或担心此类药物的不良反应，多数风湿科医生未给予足量、足疗程的精神药物治疗。国外同样存在此类问题，Schulberg等调查发现，即使临床医生被调查者告知对抑郁症患者进行治疗，仍有1/4的患者不被治疗；且在给予治疗的患者中，使用抗抑郁剂治疗的只占60%，其中又只有43%给予足量足疗程的抗抑郁剂治疗。我们的临床研究显示，对风湿科门诊筛查出伴随抑郁症状的AS患者进行足量足疗程的新型抗抑郁剂干预，患者的抑郁/焦虑评分、睡眠指数、AS疾病活动指数（BASDAI）、AS功能指数（BASFI）均有显著下降，生活质量评分显著升高。
4.2重视联络会诊
在医院逐渐发展形成完善的会诊。联络精神医学（CLP）工作模式，提高对精神症状的识别能力，并推动躯体、心理多维诊断与治疗，最终提高患者整体健康水平。
总之，AS患者的心理异常应当引起风湿科医生的重视，真正树立起生物一心理一社会医学模式理念，不能绝对地将躯体疾病和精神疾病分开。不仅要提高对心理症状的认识，同时应逐步建立一整套规范化诊断流程，掌握使用心理学量表快速筛查精神疾病的方法和必要的指导方法。
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